PROCURA DELLA REPUBBLICA PRESSO IL TRIBUNALE DI PIACENZA UFFICIO CARICHI PENDENTI

RICHIESTA CERTIFICATO DEI CARICHI PENDENTI

F

M

Il/La sottoscritto/a (*)
(cognome)_________________________________________________________ sesso                
(nome) __________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ il _____________________
residente in ______________________________via______________________________________
 dalla nascita 		 da oltre cinque anni
 dal ___________	   (in precedenza residente in _______________dal ________ al ________)
                      (in precedenza residente in _______________dal ________ al ________) 
Tel. ___________________

CHIEDE

 il rilascio URGENTE di ____certificato/i dei carichi pendenti ( per gli usi consentiti dalla legge)
    allegando _______ marca per diritti di cancelleria (euro 7,74) e ____marca da bollo (euro 16,00) 
 il rilascio, senza spese, di n. _______certificato/i dei carichi pendenti ( per uso adozione)
								
Allega fotocopia del proprio: 	 documento di riconoscimento(comprensivo della residenza)

Piacenza, __________________			Firma _________________________________

Atto di delega
Il/La sottoscritto/a (*) delega il/la sig.
________________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________ il ________________ a presentare la richiesta.
							Firma__________________________________
(*) Art. 76 c.1°, D.P.R. 28.01.2000 n. 445 : Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Riservato all’ufficio	
	Registro certificati		
			
	n.c. ___________		
Ritirato  da_____________________il ________________		

	

          Firma______________________________________	n.s. ____________		

Il P.M., vista la richiesta, autorizza il rilascio dei certificati dei carichi pendenti.
Piacenza, __________________