PROCURA DELLA REPUBBLICA PRESSO IL TRIBUNALE DI PIACENZA UFFICIO DEL CASELLARIO GIUDIZIALE  

NON URGENTE

RICHIESTA CERTIFICATO CIVILE

F

M

Il/La sottoscritto/a (*)
(cognome)_________________________________________________________ sesso                
(nome) __________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ il _____________________
residente in ______________________________via______________________________________
Tel.______________________________
CHIEDE

il rilascio NON URGENTE di _______certificato/i  civile/i 

allega: ______marca per diritti di cancelleria (euro 3,87)
	______marca da bollo (euro 16,00)

per uso _________________________________________________________________________

Allega fotocopia del proprio: 	 documento di riconoscimento 	 permesso di soggiorno

Piacenza, __________________			Firma _________________________________

Atto di delega
Il/La sottoscritto/a (*) delega il/la sig.
________________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________ il ________________ a presentare la richiesta.
							Firma__________________________________
(*) Art. 76 c.1°, D.P.R. 28.01.2000 n. 445 : Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso … è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Riservato all’ufficio	
Identificazione a mezzo	Registro certificati	Diritti riscossi	
________________________________________________		 euro 3,84
	
n. _____________________________	n. _____________	 euro 16,00	
rilasciata da_____________________il ________________		

	

          Il Funzionario _______________________________	data____________